환자 본인의 신분증 제시(사진이 있는 신분증)

• 환자 본인이 작성한 위임장 (위임장은 반드시 본원 소정양식의 위임장을 이용해 주시기 바랍니다)
• 위임장은 반드시 본원 소정양식의 위임장을 이용해 주시기 바랍니다
• 환자와의 관계를 증명할 수 있는 서류(주민등록, 호적등본, 보험카드 등)

• 신청자의 신분증 제시(사진이 있는 신분증)

  

• 환자 본인이 작성한 위임장 (위임장은 반드시 본원 소정양식의 위임장을 이용해 주시기 바랍니다)
• 환자의 인감증명서 (환자가 미성년일 경우 부모의 위임장과 인감증명)
• 신청자의 신분증 제시 (사진이 있는 신분증)
  * 의료법 제20조의 직계가족의 구성 : 배우자, 직계존속(부모, 조부모), 직계비속(자녀, 손자녀),
  배우자의 직계존속
  * 의료법 제20조의 방계 가족 및 제3자의 구성 : 형제, 자매, 며느리, 사위, 외손자녀, 친척, 친구, 보험회사 직원,
  회사 동료 등.

1) 위임자와 피위임자의 인적사항, 위임내용, 위임사유 등이 구체적으로 명시되어야 합니다.
2) 위임일자 : 복사하고자 하는 기록이 발생한 날 이후의 날짜이어야 합니다.
3) 내용 : ‘의무기록의 사본발급 수령을 위임함’이라는 내용이 포함되어야 합니다.
4) 위임장의 도장은 반드시 인감증명서의 도장과 일치해야 합니다.

• 흑백 : 200원/장
• 칼라 : 500원/장

• 환자가 사망한 경우
  환자의 사망사실을 입증하기 위하여 사망진단서, 사체검안서 사본 또는 호적등본 (호주 아닌 사람의 사망시)을 제출하여야 합니다.
  단 본원에서 사망한 경우, 의무기록을 통해 사망 사실을 확인 할 수 있으므로 이에 관련된 서류는 필요하지 않습니다.
• 환자가 의식이 없는 경우(치매, 혼수상태)
  본원에 재원한 의식 없는 환자의 경우, 의료진이 확인하여 의무기록사본발급 신청서에 그 사실을 기재합니다. 타병원에 재원해 있는 경우, 타병원 의무기록 사본을 통해 의식 상태를 확인합니다.
• 환자가 미성년자, 금치산자인 경우
  환자가 미성년자나 금치산자임을 입증할 수 있는 서류(호적등본)를 제시하여야 합니다. 민법상의 친권자가 지정하는 대리인이 오는 경우, 민법상의 친권자(부모 등)가 작성한 위임장과 그의 인감 증명서를 제출해야 합니다.
• 환자가 군복무중인 경우
  환자가 군복무중임을 확인 할 수 있는 서류(병적 증명서 등)를 제출하여야 합니다.
• 환자가 해외 거주하는 경우
  반드시 본인의 위임이 있어야 하며 관련서류(위임장, 인감증명서)를 제출 하여야 합니다. 환자의 구두 위임에 의해 친구가 요청하는 경우 등은 사본발급이 허락되지 않습니다.
• 환자의 가족 또는 그 대리인(사보험회사 직원 포함)이 내원하는 경우
  환자의 가족 또는 그 대리인이 의무기록 사본발급을 요청 할 때에는 사본발급신청서를 작성 하고, 환자가 직접 작성, 날인한 위임장이 첨부되어야 합니다. (다만, 환자가 사망, 의식불명, 미성년자의 경우일 때에는 환자의 보호자 또는 대리인이 환자를 대신함)
  - 구비서류 : 신청자의 사진이 있는 신분증, 환자가 작성한 위임장, 인감 증명서
  (환자가 미성년자 또는 금치산자인 경우 부모나 법정대리인의 위임장과 인감 증명)
  - 부득이한 사유로 환자의 인감증명이 개설되지 않은 경우에는 환자 본인이 직접 위임장에 무인(손가락 지장)이나
  자필 서명 하도록 하며 그 사유를 기재합니다.
  - 환자가 보험사(손해사정포함)에 위임한 경우에는 신청인의 개인신분증 이외에 해당사의 직원증을 확인해야 합니다.
  - 제3자가 미성년자인 환자를 보호하는 시설(예:홀트)의 관리자인 경우 신청자의 신분증으로 직원신분증을
  요구합니다.