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※ 퇴원 전 신청 시 사본발급 수수료는 입원진료비와 함께 계산되오니 퇴원전에 신청하여 주시기 바랍니다.

• 환자 본인의 신분증 제시
  사진이 있는 신분증 : 주민등록증, 여권, 운전면허증 등 그밖에 공공기관에서 발행한 본인임을
                               확인할 수 있는 신분증

• 사본발급을 요청하는 자의 신분증
  사진이 있는 신분증 : 주민등록증, 여권, 운전면허증 등 그밖에 공공기관에서 발행한 본인임을
                               확인할 수 있는 신분증
• 환자의 신분증 사본
  환자가 만 17세 미만으로 주민등록증이 발급되지 아니한 경우에는 제외됩니다.
• 환자와의 관계를 증명할 수 있는 서류
  가족관계증명서, 주민등록표 등본 등 친족관계를 확인할 수 있는 서류
• 환자 본인이 작성하고 자필서명한 ‘진료기록 열람 및 사본발급 동의서’
  동의서는 반드시 본원 소정양식을 이용해 주시기 바랍니다.
  환자가 만 14세 미만의 미성년자인 경우에는 제외됩니다.

※ 환자의 동의를 받을 수없는 상황일 경우에서 환자의 친족이 요청할 경우

구비서류

구분	구비서류
환자가 사망한 경우	기록 열람이나 사본 발급을 요청하는 자의 신분증 사본 가족관계증명서,주민등록표 등본 등 친족관계를 확인할 수 있는 서류 가족관계증명서,제적등본,사망진단서 등 사망사실을 확인할 수 있는 서류
환자가 의식불명 또는 의식불명은 아니지만 중증의 질환ㆍ부상으로 자필서명을 할 수 없는 경우	기록 열람이나 사본 발급을 요청하는 자의 신분증 사본 가족관계증명서, 주민등록표 등본 등 친족관계를 확인할 수 있는 서류 환자가 의식불명 또는 중증의 질환ㆍ부상으로 자필서명을 할 수 없음을 확인할 수 있는 진단서
환자가 행방불명인 경우	기록 열람이나 사본 발급을 요청하는 자의 신분증 사본 가족관계증명서, 주민등록표 등본 등 친족관계를 확인할 수 있는 서류 주민등록표 등본, 법원의 실종선고 결정문 사본 등 행방불명 사실을 확인할 수 있는 서류
환자가 의사무능력자인 경우	기록 열람이나 사본 발급을 요청하는 자의 신분증 사본 가족관계증명서, 주민등록표 등본 등 친족관계를 확인할 수 있는 서류 법원의 금치산 선고 결정문 사본 또는 의사무능력자임을 증명하는 정신과 전문의의 진단서

• 사본발급을 요청하는 자의 신분증
  사진이 있는 신분증 : 주민등록증, 여권, 운전면허증 등 그밖에 공공기관에서 발행한 본인임을
                               확인할 수 있는 신분증
• 환자의 신분증 사본
  환자가 만 17세 미만으로 주민등록증이 발급되지 아니한 경우에는 제외됩니다.
• 환자 본인이 작성하고 자필서명한
  ‘진료기록 열람 및 사본발급 동의서’ 와 ‘진료기록 열람 및 사본발급 위임장’
  동의서와 위임장은 반드시 본원 소정양식을 이용해 주시기 바랍니다.
  환자가 만 14세 미만의 미성년자인 경우에는 환자의 법정대리인이 작성하고, 가족관계증명서 등 법정대리인임을
  확인할 수 있는 서류를 첨부합니다.

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• 흑백 : 200원/장
• 칼라 : 1000원/장