암종별정보

정의 및 종류

림프종은 혈액암 중의 대표적인 질환중 하나로 면역체계의 일부인 림프계 (림프절, 림프관, 림프구, 편도, 골수)에서
비정상적인 세포가 과다증식한 암입니다. 주로 림프구들이 모여있는 림프절에서 발병하나 림프가 아닌 조직에도 발병할 수 있습니다.
림프절이나 실질장기를 침범하고 질병이 일정한 연결계통이 없이 일어나며, 다발성으로 나타납니다.

* 림프계 (Lymphatic system)란?
림프 조직은 전신으로 퍼지는 혈관과 같은 가느다란 관인 림프관과 림프절로 구성되어 있습니다. 림프계의 역할은 세균 바이러스
등의 탐식, 염증조절물질의 분비, 상처치유, 항원인식을 통한 면역기능 조절 등의 기능 외 정맥계가 조직으로부터 제거하지 못한 수분,
단백질 또는 지방 등을 흡수하여 정맥계로 이동시키는 역할을 합니다. 만약 림프계가 제대로 기능하지 못하면 다양한 감염과
암에 대한 위험이 증가하게 됩니다.

림프절의 위치 경부림프절 우측림프관 액외림프절 늑간림프절 흉관 허리림프절 서혜림프절 엉덩이림프절 출처:대한혈액학회

림프종에는 호지킨 림프종 (Hodgkin lymphoma)과 비호지킨 림프종 (non-Hodgkin lymphoma)으로 나눌 수 있습니다.
비호지킨 림프종은 림프조직에 존재하는 세포의 악성종양으로, 호지킨 림프종을 제외한 림프종을 칭하고, 가장 많은 비율을
차지하는 것이 미만성 거대 B세포 림프종 (Diffuse large B-cell lymphoma)입니다. 호지킨 림프종 (Hodgkin lymphoma)은
전체 림프종의 8%의 빈도를 보이며 15~40세에서 호발합니다. 비호지킨 림프종과는 달리 병의 발생부위가 림프계를 따라 처음 발생한
부위에서 순차적으로 진행되는 특징을 가지고 있고, 종양세포가 비교적 순하여 치료에 좋은 반응을 보입니다. 병의 침범범위가
적은 경우 80~90%에서 완치가 가능하며 병이 많이 진행된 경우에도 50%이상에서 완치가 가능합니다.

위험요인

명확한 원인을 밝힐 수 없는 경우가 많으며 일부에서는 엡스타인바 바이러스(Epstein-Barr virus) 등의 바이러스와
비정상 면역조절과 관련성이 있다고 알려져 있습니다. 또한 면역결핍증에서 림프종이 발생할 수 있으며, 장기 이식, 후천성면역결핍증,
선천성면역결핍증 후군, 자가면역질환 등에서 발생빈도가 증가합니다. 선천적 혹은 후천적인 면역결핍도 중요한 위험인자 중 하나입니다.
장기이식 후에 면역억제 치료를 받는 환자, 쇼그렌증후군, 루프스, 류마티스관절염 등 다양한 자가면역질환이 악성림프종과
관련이 있습니다. 항암화 학요법이나 방사선 치료를 받은 경우 2차적으로 발생 위험이 높아질 수 있습니다.

증상

1) 하나 또는 그 이상의 림프절이 통증 없이 서서히 커짐 (가장 흔함. 주로 목, 흉부, 겨드랑이, 복부, 사타구니 부위에 잘 나타납니다)
2) 감기 증상
3) 전신 증상(발열, 체중 감소, 야간 발한, 피부 발진 등)
4) 골수 침범 시 혈액검사 상 혈구의 감소 소견 (빈혈, 혈소판 감소, 백혈구 감소)
5) 중추신경인 척수와 뇌로 침윤 시 구토와 두통 호소 이처럼 악성 림프종의 증상들은 발생부위에 따라 여러 증상이 나타나며
   정확한 검사를 통해 확인이 됩니다.

진단

악성 림프종을 진단하기 위해서는 조직검사를 시행해야 합니다. 병리조직을 얻으면 기본적인 염색과 더불어 면역조직화학염색을
시행 하여 종류를 구분하고, 분자유전학적 검사를 통하여 진단에 도움을 주는 경우도 있습니다.

1) 진단을 위한 검사

➀ 병리조직검사 (림프절의 생검)
종양의 병변을 떼어 내어 현미경을 통해 세포의 형태를 진단하는 검사로 악성림프종 진단을 위해 가장 중요한 검사입니다.
➁ 세포면역학적 검사
악성림프종이 발생한 세포가 B세포인지, T세포인지 세포의 형태를 확인하는 검사입니다.
➂ 혈액검사
일반혈액검사, 혈청내 간기능검사 및 신기능검사 등이 있으며, 림프종 병기에 도움을 줄 수 있습니다. 특히, 혈청 젖산탈수소효소 (LDH) 및
요산치의 증가는 종양의 크기를 반영하며 예후 예측에 도움을 줍니다.

2) 병기의 결정을 위해 진행 정도를 확인 하는 검사

➀ 복부와 흉부, 목의 컴퓨터 단층촬영(CT): 경부, 흉부 및 복부골반부의 침범여부를 확인하기 위한 검사입니다.
➁ 양전자 단층촬영(PET/CT): 종양의 혈류량과 대사를 관찰하여 전이와 침범 여부를 확인하기 위한 검사입니다.
➂ 골수검사: 골수에 림프종의 침범여부를 확인하기 위한 검사입니다. 빼 내에 있는 골수를 채취하는 검사로, 주로 엉덩이 뼈에서
   시행 하고 이때 환자의 자세는 복위나 측위를 취합니다. 뽑아낸 골수를 현미경으로 관찰합니다.
➃ 요추천자 (척수액 검사): 요추천자는 중추신경 (뇌와 척수)에 악성 림프종의 침범여부를 확인하기 위해 시행하는 검사입니다.
   이 검사는 허리부분의 척추 뼈 사이 부분에 국소마취를 한 후 가느다란 바늘을 넣어 뇌척수액을 얻는 검사입니다.
➄ 내시경 검사: 위와 십이지장의 침범 여부를 확인하기 위해 시행하는 검사입니다.

림프종의 병기 (진행단계)
조직학적 분류, 병기는 질환의 정도를 파악하고, 치료의 계획을 세우는데 매우 중요하며 치료와 예후에 영향을 미치는 요소가 됩니다.
일반적으로 앤 아버(Ann-Arbor) 병기법에 의하여 1, 2, 3, 4기로 분류하고, 체중감소, 고열, 발한 등의 유무에 따라
A타입 (고열, 야간발 한, 체중감소의 증상이 없음), B (고열, 야간발한, 체중감소의 증상이 있음)타입으로 세분합니다. 이러한 병기와
더불어 국제 예후 위험 인자(International Prognostic Index, IPI)를 토대로 예후를 예측합니다.

Ann Arbor 병기법에 따른 림프종의 병기 분류체계 1기 한곳의 림프절만 침범, 또는 림프조직외 기관에 병변이 있되 국소적인 경우 2기 둘 이상의 림프절과 횡격막의 한쪽 편으로만 국한되어 침범 3기 횡격막의 위아래로 둘 이상의 림프절이나 림프조직 침범 4기 간, 골수, 뼈 등의 다른 장기에 림프종 침범 출처: 대한혈액학회

▶ 국제 예후 위험 인자 (International Prognostic Index, IPI)

국제 예후 위험 인자
나이 60세 이상
혈청 LDH 수치 정상보다 높음
수행력 ECOG 수치 2점 이상
병기 3기 혹은 4기
림프절 외 침범 2군데 이상 침범

* 신체활동능력은 ECOG (European Cooperative Oncology Group)의 점수 체계를 이용하며 0점은 증상이
없는 경우, 1점은 약간의 증 상이 있는 경우, 2점은 증상이 있어서 낮 시간의 50% 이하를 침대에서 보내는 경우, 3점은 낮 시간의
50% 이상을 침대에서 보내는 경우이고, 4점은 종일 누워 지내는 경우입니다.

치료

비호지킨 림프종은 양성 종양에 가까운 성향에서부터 극히 예후가 불량한 암종에 이르기까지 다양하며 소세포에서 대세포까지
크기의 변화도 다양해 분류상의 어려움이 있습니다. 병의 경과 속도 및 예후에 따라 진행이 더딘 저위험군 림프종은 주로 특별한 치료없이
경과를 관찰하고, 공격형 림프종의 경우에는 완치를 목적으로 항암치료, 방사선치료, 조혈모세포이식 등 여러 가지 치료를 시행합니다.
항암요법의 발전으로 인해 과거엔 치료가 힘들다고 생각되어졌던 악성 림프종도 점차 장기생존률이 높아지고 있습니다. 항암제가 전신을
순환하며 림프종 세포에 타격을 주고, 여러 약제를 병합한 요법이 주로 이용되고 보통 3~4주 간격으로 같은 치료가 여러 차례
반복 됩니다. 항암제가 전신을 순환하므로 정상세포에도 영향을 주어 오심, 구토, 탈모, 골수기능 저하 등의 부작용이
일시적으로 발생하기도 합니다.

▶악성 림프종의 종류

악성 림프종의 종류
세포의 종류에 따라
* B-세포 림프종
* T-세포 림프종
* 자연살해세포 (NK세포)림프종
 
병의 경과 속도 및 예후에 따라
저위험군 림프종 공격형 림프종
  1. 여포성림프종 (Follicular lymphoma)
  2. 점막관련림프조직림프종
    (MALT lymphoma)
  3. 변연부림프종
    (Marginal zone lymphoma)
  4. 림포형질세포성림프종
    (Lymphoplasmacytic lymphoma)
  5. 소림프구 림프종
    (Small lymphocytic lymphoma)
  6. 균상식육종 (Mycosis fungoides)
  1. 미만성 B형 대세포 림프종
    (Diffuse large B cell lymphoma)
  2. 외투세포림프종
    (Mantle cell lymphoma)
  3. 자연살해/T세포림프종
    (NK/T cell lymphoma)
  4. 말초T세포림프종
    (Peripheral T cell lymphoma)
  5. 역형성대세포림프종
    (Anaplastic large cell lymphoma)
  6. 혈관면역아세포성 림프종
    (Angioimmunoblastic T cell lymphoma)
  7. 장병변 T세포 림프종
    (Enteropathy-type intestinal T cell lymphoma)
  8. 림프아세포 림프종(Lymphoblastic lymphoma)
  9. 버킷림프종 (Burkitt’s lymphoma)
  10. 원발성 중추신경계 림프종
    (Primary CNS lymphoma)

1) 저위험군 악성림프종
국한된 병기를 가진 1,2기의 저위험군 림프종의 경우는 국소방사선치료를 기본적으로 시행할 수 있습니다. 3,4기의 저위험군 림프종의
경우는 항암화학요법을 시행하며 치료약제는 플루다라빈 (fludarabine), 클라드리빈 (clodarabine)과 같은 약제를
단독으로 쓰기도 하며, 복합항암요법을 시행하기도 합니다. 리툭시맙 (rituximab)과 같은 B세포 항원에 대한 단클론 항체를
이용한 치료도 좋은 성적을 보이며, 리툭시맙에 방사선 동위원소를 붙인 약제도 사용합니다.

2) 공격형 악성림프종
복합항암화학요법이 기본적인 치료이며, 병기가 낮은 경우에는 3~4회의 복합항암화학요법을 시행한 후 국소방사선치료로
종결하는 경우도 있고, 전신적으로 침범한 3,4 기의 악성도가 높은 림프종은 6~8회의 복합항암화학요법으로 치료합니다. 국내에서
빈도가 제일 높은 미만성거대 B세포림프종은 복합항암화학요법의 표준인 CHOP 요법 (사이클로포스파마이드, 아드리아마이신,
빈크리스틴, 프레드니손 요법)에 B세포 표면에 결합하는 단클론항체인 리툭시맙을 병합하여 치료하는 것이 장기생존율을 높일 수 있어
근래에 표준치료로 시행되고 있습니다. 공격형의 악성림프종이나 재발 후 구제화학요법에 반응을 보이는 악성림프종의 경우에
고용량항암제 및 자가조혈모세포이식을 통해 생존율을 향상시킬 수 있습니다.

3) 호지킨 림프종
1,2 병기는 대부분 항암화학요법과 방사선으로 완치가 가능하고 3기는 항암화학요법과 방사선 치료로 75% 정도가 완치 가능하며
4기 는 항암화학요법으로 50% 이상 완치가 가능합니다. 재발하면 방사선치료가 일부 도움이 되며 이전에 사용하지 않은 구제항암요법을
사용하고 고용량항암요법을 하면 치료성적을 향상시킬 수 있습니다.

4) 표적 치료제와 면역치료제
복합항암화학요법을 기본으로 표적치료제를 병합하여 치료할 수 있습니다. B세포 계열의 림프종은 악성 B세포를 표적으로 하는
표적치료제인 리툭시맙이 대표적으로 쓰이는 약제이며 리툭시맙이 치료에 쓰이 면서 예후가 크게 향상되었습니다. 이와 같은
표적치료제로는 여러 가지가 있는데, 각 질환마다 사용할 수 있는 표적치료제가 다릅니다. 호지킨림프종이나 역형성대세포림프종에서는
브렌툭시맙, 외투세포림프종에서는 이브루티닙 등이 현재 2차 치료로 사용되고 있습 니다. 이러한 표적치료제는 암세포에만 나타나는
표적을 잡아내기 때문에 혈구 감소 등의 세포독성항암제 부작용이 비교적 약한 편입니다. 그러나 표적을 나타내지 않는 암세포도
있을 수 있기 때문에 표적치료제가 모든 경우에 효과적인 것은 아닙니다. 따라서 각 질환에 맞 는 표적치료제를 사용해야 합니다.
최근 여러 암종에서 좋은 치료 효과를 보이고 있는 면역치료제는 암세포에 나타나는 면역항원을 잡는 약제로 림프종에서도
니볼루맙 (Nivolumab), 펨브롤리주맙 (Pembrolizumab), 이필리무맙 (Ipilimumab) 등의 면역치료제의 효과를 연구 중에 있습니다.
새로운 표적치 료제나 면역치료제들이 연구 중에 있으며 이 약제들을 이용하여 치료하는 임상시험들도 전세계적으로 활발히
이루어지고 있습니다. 많은 신약들이 임상시험단계에 있으며, 표준 항암치료로 충분한 치료효과를 얻지 못한 경우 이러한 신약들을
이용한 임상시험에 참여 하게 되는 경우도 있습니다.

5) 방사선 치료
고 에너지가 치료 부위의 림프종 세포를 제거하는 방법으로 단독으로 사용되기도 하지만 보통은 항암치료와 같이 치료합니다.
주변의 정상 세포도 일부 손상을 받을 수 있고 이로 인하여 부작용이 동반되기도 합니다.

6) 자가조혈모세포이식
기존 항암제 보다 5~10배의 고용량 항암제를 투여하여 잔존하는 암세포의 제거를 극대화하고 이러한 치료로 발생하는 심각한 골수 기능
저하를 빨리 회복할 수 있도록 미리 채취해 둔 자신의 조혈모세포를 주입하는 방법입니다.

치료의 부작용

항암화학요법의 대표적인 부작용은 탈모, 구토, 피곤, 빈혈, 호중구 감소로 인한 감염입니다. 이중에 제일 위험한 것은 골수기능억제로
인한 감염의 증가이며, 폐렴, 패혈증 등은 심각한 부작용 중 하나입니다. 항암화학요법 또는 방사선치료 후의 장기적인 부작용으로는
치료와 연관된 2차성 암, 불임, 뼈의 무혈성 괴사 등이 있습니다. 표적치료제나 면역치료제는 혈구감소나 탈모, 구역 등의 부작용은
적으나 투약 시 오한, 발열 등의 증상이 흔히 나타날 수 있습니다.

재발

림프종 3, 4기의 25-30% 가량이 항암화학요법 후 관해를 얻었다가 재발하며 일부는 처음부터 초기치료에 불응하여 완전 관해가
되지 않기도 합니다. 처음부터 반응하지 않았거나 치료 종결 후 1년 이내 재발한 경우는 추가적인 통상용량의 항암화학요법에는
잘 듣지 않으며 자가조혈모세포 이식으로 25-50%에서 완치됩니다. 1년이 지나서 재발하면 통상용량의 항암화학요법에 다시 관해를
얻으나 장기적으로는 재발이 많아 자가조혈모세포 이식을 추천하는 경우가 많습니다.